Алгоритм расследования несчастного случая на производстве (Версия-1) >>>
Розслідування нещасних випадків на виробництві - (Версія -2)
Постановлением Кабинета Министров Украины от 30.11.2011 года №1232 утвержден порядок проведения расследования и ведение учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве. Этот нормативный документ определяет также характер и последовательность действий при расследовании несчастного случая. Для успешного использования его положений в обстановке повышенной психологической напряженности, связанной с происшествием, хотелось бы остановиться на некоторых методических рекомендациях к отдельным этапам расследования:
– сохранение обстановки места происшествия;
– осмотр места происшествия;
– опрос свидетелей и очевидцев;
– проведение дополнительных исследований и экспертиз;
– изучение документов;
– анализ материалов расследования;
– оформление результатов расследования.
Сохранение обстановки места происшествия
Непосредственный руководитель работ обязан обеспечить сохранение обстановки на месте происшествия до начала расследования обстоятельств и причин несчастного случая (если это не угрожает жизни и здоровью людей и не приведет к аварии). От сохранения обстановки на месте, где произошел несчастный случай, зависит не только объективность расследования, но и возможность избежать подобных случаев в дальнейшем.
Сохранение обстановки на месте происшествия достигается путем отключения соответствующего оборудования от электросети, выставлением постов, закрытием на замок помещения и т.п. Продолжение производственной деятельности на месте происшествия возможно только с разрешения председателя комиссии по расследованию несчастного случая.
При невозможности сохранить обстановку на месте происшествия в том виде, какой она была в момент, когда произошел несчастный случай, следует произвести фотографирование места происшествия или составить схему (эскиз), записать показания приборов, положение рукояток и т.п. Без этого несохранение обстановки вызовет подозрение в сокрытии обстоятельств случившегося и в попытке ввести в заблуждение комиссию по расследованию несчастного случая.
Осмотр места происшествия
Своевременный и тщательный осмотр – основа объективного расследования. Поэтому под осмотром следует понимать тщательный анализ обстановки места происшествия с точки зрения охраны труда. Осмотр места происшествия должен проводиться под руководством председателя комиссии по расследованию несчастного случая. При этом следует определить соответствие условий работы и безопасности труда требованиям нормативно-правовых актов по охране труда.
Осмотр места происшествия может быть первичным и вторичным. Вторичный осмотр дополняет и уточняет результаты первичного (наиболее информативного) осмотра.
Результаты осмотра места происшествия оформляются актом и подписываются всеми членами комиссии. В акте необходимо привести схему (эскиз) места, где произошел несчастный случай, с указанием места нахождения пострадавшего, других лиц (свидетелей), а также расположения оборудования и характерных обстоятельств случившегося. К акту рекомендуется приложить несколько фотоснимков, фиксирующих обстановку.
Эскиз места, где произошел несчастный случай, является одним из важных документов в материалах расследования. Эскиз, как и чертеж, – это язык инженера. Четко выполненный эскиз места несчастного случая – основа характеристики объекта. Он служит для определения обстоятельств и причин несчастного случая, а также для уточнения протокола осмотра места события. Эскиз рекомендуется выполнять на бумаге. Размеры эскиза не регламентируются и зависят от количества необходимых изображений (проекций). При создании фото- и графических изображений целесообразно использовать компьютерные технологии.
Независимо от наличия углового штампа (основной надписи) на эскизе, указывается:
– название предприятия, на котором произошел несчастный случай;
– название эскиза, дата и время несчастного случая;
– профессия пострадавшего, его фамилия, имя и отчество.
В нижнем правом углу эскиза проставляются подписи главы комиссии и ее членов, их фамилии и инициалы (без должностей, которые отмечаются в других документах расследования), в нижнем левом углу – подпись исполнителя эскиза, его фамилия, имя, отчество, должность и место работы.
Центральную часть эскиза занимают два изображения. Слева – эскиз места несчастного случая до события, справа – после события. Один рисунок на эскизе может быть сделан только в случае внезапной смерти работника. Эскиз места несчастного случая до события должен отображать состояние и расположение оборудования, а также обстановку, где находился потерпевший за миг до события. Эскиз места несчастного случая после события должен отображать фактическое состояние оборудования, сооружений, а также расположение обломков, пустот, которые образовались в результате аварии.
На эскизах наносится фактическое расположение оборудования и механизмов, деформации креплений, обломки, другие характерные элементы, оказавшиеся на полу помещений, и т.п. Окружностью диаметром 5-10 мм обозначаются местонахождения пострадавшего до события и после. Графическое изображение дополняется соответствующими размерами и надписями, позволяющими лучше оценить условия работы пострадавшего. Правильное обозначение места пребывания пострадавшего до события дает возможность комиссии определить направление его перемещения и причины несчастного случая.
Все эти документы (акт и эскиз) составляются членами комиссии сразу после осмотра места несчастного случая и опроса свидетелей. В случае возникновения расхождений во мнениях членов комиссии во время рассмотрения отдельных деталей события, а также в случае судебного иска пострадавших, эскиз часто остается единственным документом, отображающим фактическое состояние места события, т.к. во многих случаях провести следственный эксперимент или имитировать событие спустя некоторое время практически невозможно.
Опрос свидетелей и очевидцев
В ходе расследования несчастного случая комиссия выявляет и опрашивает свидетелей и очевидцев случившегося, получает необходимую информацию от непосредственного руководителя работ, а также объяснения от пострадавшего (по возможности). Заметим, что в понятиях свидетель и очевидец имеются существенные отличия. Так, очевидец – это человек, который лично видел весь процесс, при котором произошел несчастный случай. Свидетель – это человек, который присутствовал при несчастном случае, но некоторых подробностей случившегося не видел. Собранная таким образом информация позволяет выяснить обстоятельства и причины, приведшие к несчастному случаю, а также лиц, причастных к нему. Дополняя сведения, полученные в ходе осмотра места происшествия, обстоятельным опросом пострадавшего (если это возможно), свидетелей и очевидцев, можно определить конкретных лиц, допустивших те или иные нарушения нормативно-правовых актов по охране труда.
Во время получения объяснений от потерпевшего, находящегося в больнице, обязательно должен присутствовать лечащий врач или родственник потерпевшего. Они же подписывают полученные объяснения.
Опрос свидетелей и очевидцев рекомендуется проводить в ходе осмотра места происшествия или сразу после него в отдельном помещении. При этом нельзя допускать давления каких-либо заинтересованных лиц на опрашиваемых людей для того, чтобы скорректировать их показания. Конечно, члены комиссии не должны навязывать свое мнение или делиться с опрашиваемыми своими предположениями. Следует помнить, что тщательное и объективное расследование несчастного случая позволит узнать и устранить действительные причины несчастного случая, избежать его повторения.
Объяснения, полученные в ходе расследования несчастного случая, могут быть неточными, неполными и даже ошибочными. Члены комиссии должны с пониманием относиться к этому. Ведь и неточности, и ошибки могут быть вызваны определенным психологическим состоянием людей, ставших невольными свидетелями несчастного случая и впервые дающих столь ответственные показания. Следует постараться снять напряжение доверительной беседой и т.п. Кроме того, на показания свидетелей и очевидцев может повлиять их зависимость от работодателя или неправильное понимание чувства долга и солидарности.
Важно отметить (и в доверительной беседе тоже), что объяснения, полученные комиссией в ходе расследования, не являются доказательством для возможного суда, который принимает во внимание материалы следствия, и что состоявшееся расследование и следствие – это далеко не одно и то же.
В случае несогласия с выводами комиссии, любое заинтересованное лицо может подать в суд заявление о повторном расследовании.
Проведение экспертиз и дополнительных исследований
В процессе расследования несчастного случая могут открыться такие обстоятельства или вопросы, которые потребуют дополнительных исследований или экспертиз. Это может вызвать необходимость привлечения к расследованию научно-исследовательских институтов, а также высококвалифицированных специалистов – ученых и известных технических экспертов. Дополнительные исследования или экспертиза, как правило, требуют определенных материальных затрат. Работодатель (при необходимости) должен обеспечить проведение необходимых лабораторных исследований и испытаний, технических расчетов и других работ, которые, по мнению членов комиссии, могут повысить объективность и качество расследования несчастного случая.
Документы, рассматриваемые в ходе расследования
В ходе расследования члены комиссии должны убедиться в наличии на предприятии нормативно-правовых материалов по охране труда, инструкций по охране труда, имеющих непосредственное отношение к пострадавшему, его рабочему месту и к данному несчастному случаю. Практика показывает, что там, где нет этих документов или к их ведению относятся формально, имеют место и серьезные нарушения требований охраны труда.
К обязательным документам, с которыми комиссия по расследованию несчастного случая должна подробно ознакомиться, относятся:
– журнал учета и выдачи инструкций по охране труда;
– журнал регистрации прохождения работниками инструктажей и обучения охране труда;
– список профессий, работники которых обязаны проходить периодический медосмотр;
– инструкции по охране труда по профессиям;
– наряд на выполнение работ, во время которых произошел несчастный случай;
– технические паспорта и руководства по эксплуатации конкретных машин и оборудования;
– документы, дающие право пострадавшему или другому лицу работать на оборудовании, при эксплуатации которого произошел несчастный случай;
– акты проведения испытаний оборудования;
– проект производства работ и технологические карты;
– описание технологического процесса, во время которого произошел несчастный случай.
Изучение приведенных выше документов позволяет комиссии установить соответствие условий работы и безопасности труда требованиям нормативно-правовых актов по охране труда, определить степень ответственности конкретных лиц в произошедшем несчастном случае, выявить нарушения, допущенные в ходе ведения технической и нормативно-правовой документации, а также разработать мероприятия по предупреждению подобных несчастных случаев.
Анализ материалов расследования несчастного случая
На основании собранных данных и материалов расследования, комиссия классифицирует несчастный случай, устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, определяет соответствие условий работы требованиям нормативно-правовых актов по охране труда, называет лиц, которые допустили нарушения, оценивает действие пострадавшего, намечает мероприятия по устранению причин и предупреждению подобных несчастных случаев на производстве. Эта ответственная аналитическая работа должна быть достойно завершена и соответствующим образом оформлена.
Оформление результатов расследования несчастного случая
По окончании приведенных выше работ комиссия составляет и подписывает акт расследования несчастного случая по форме Н-5 в пяти экземплярах. Кроме того, комиссия составляет акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в шести экземплярах и передает его на утверждение работодателю.
При составлении акта по форме Н-1 члены комиссия на рабочих заседаниях должны исключить возможные разногласия по всем его разделам. С особым вниманием следует подходить к заполнению п. 4 «Проведение обучения потерпевшего и инструктажа по охране труда», п. 6 «Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай», п. 7 «Причины несчастного случая», п. 10 «Лица, которые допустили нарушения законодательства по охране труда» и п. 12 «Мероприятия по устранению причин несчастного случая».
При заполнении п. 4 особое внимание должно обращаться на соответствие проведенного инструктажа по виду работ или профессии с действительным видом работ, который выполнял потерпевший на момент несчастного случая, а также с его действительной профессией.
Описание обстоятельств несчастного случая (п. 6) следует излагать кратко в логической последовательности событий. При этом необходимо отметить следующее:
– дать краткую характеристику места происшествия с точки зрения условий труда;
– указать, как протекал процесс труда, кто руководил работами, что предшествовало несчастному случаю;
– изложить последовательность событий и описать действия, в результате которых произошел несчастный случай;
– указать поврежденную часть тела.
При заполнении п. 7 необходимо убедиться в том, что выявленные комиссией причины несчастного случая вытекают из приведенных обстоятельств несчастного случая. Хотя причин может быть несколько, следует выделить основную, которая непосредственно привела к несчастному случаю (открытый люк колодца, эксплуатация неисправного оборудования, допуск к работе необученного человека, игнорирование применения средств защиты и т.п.). Кодируются в соответствии с классификатором только три причины (основная причина указывается и кодируется первой). Если, по мнению комиссии, причин несчастного случая больше трех, то остальные отмечаются только в текстовой части акта.
При заполнении п. 10 обязательно указываются нормативные документы по охране труда, которые устанавливают обязанности конкретных лиц (в т.ч. и пострадавшего), допустивших нарушения требований нормативно-правовых актов по охране труда. При этом надо помнить, что нельзя возлагать ответственность на работника за несоблюдение тех требований, которые не входят в его компетенцию или не входят в его обязанности.
Мероприятия по устранению причин несчастного случая (п. 12) должны логически вытекать из анализа причин несчастного случая, установленных в ходе расследования. Каждое мероприятие указывается отдельно. Меры по наложению взысканий и наказанию виновных не следует включать в этот пункт.
Содержание акта расследования несчастного случая по форме Н-5 и акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1 должно полностью соответствовать выводам комиссии по расследованию несчастного случая. Работодатель и должностные лица, проводившие расследования несчастных случаев и профессиональных заболеваний, несут ответственность в соответствии с законодательством за своевременное и объективное их расследование, а также за принятые решения.
По требованию пострадавшего председатель комиссии по расследованию обязан ознакомить пострадавшего или его доверенное лицо с материалами расследования несчастного случая.
Акты формы Н-5 и формы Н-1 подписываются председателем и всеми членами комиссии. В случае несогласия с содержанием указанных актов, член комиссии письменно излагает свое мнение, которое прилагается к акту формы Н-5 и является его неотъемлемой частью, о чем делается запись в акте формы Н-5.
В заключение хотелось бы выразить уверенность в том, что приведенные рекомендации будут способствовать профессиональному анализу происшествия, гуманному отношению к пострадавшему и его родственникам, повышенному вниманию к профилактике нарушений требований безопасности и охраны труда, а значит – к сохранению жизни и здоровья работников